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Ruptura do Tendão Calcâneo (Tendão de Aquiles)


O tendão calcâneo, popularmente chamado de tendão de Aquiles, é o tendão mais espesso e resistente do corpo humano. Ele é formado pela porção tendinosa dos três ventres musculares que formam a panturrilha, o gastrocnêmio medial, o gastrocnêmio lateral e o solear. Na sua porção mais baixa insere-se no calcâneo (osso do calcanhar).

 

 

Em sua área de inserção no calcâneo existem duas bursas (bolsas de líquido): uma entre o osso e o tendão, e outra entre a pele e o tendão; relacionadas muitas vezes com processos inflamatórios e dor localizada nesta região (bursite).

 

 

O tendão calcâneo é o mais importante tendão flexor do tornozelo. Sua ação é primordial para o desprendimento do pé na marcha, para dar arrancada e força na corrida e no salto. Além disso, ele absorve grande parte do impacto na fase de aterrissagem após o ato de saltar.

 

 

A ruptura do tendão calcâneo (Aquiles) é mais comum no sexo masculino (5:1), entre 30 e 50 anos, pessoas obesas e atletas ocasionais (atletas de final de semana).

Fatores que predispõem a ruptura do tendão calcâneo são: doenças reumáticas, infecções, doença renal, hipertireoidismo e uso de corticóide oral ou infiltração local prévia.

As causas de rupturas são variadas. O traumatismo direto é pouco comum, ocorrendo em acidentes com lâminas cortantes ou quedas de motocicleta.

A ruptura indireta, “espontânea”, é a mais frequente e está relacionada com uma combinação de mecanismos de estresse e degeneração progressiva das fibras internas do tendão.

O movimento que culmina na ruptura do tendão está relacionado a uma força inesperada de dorsiflexão do tornozelo associado a uma forte contração muscular da panturrilha.

Quando ocorre a ruptura do tendão calcâneo, na grande maioria das vezes, o paciente relata como se tivesse levado uma pancada, um chute ou contusão na região do tendão e, em alguns casos, até escutando o próprio som da ruptura.

 

 

Embora lacerações e rupturas traumáticas diretas possam acontecer em qualquer região do tendão, lesões espontâneas indiretas normalmente ocorrem entre 2 a 6 cm acima de sua inserção no calcâneo.

O diagnóstico de ruptura do tendão calcâneo é eminentemente clínico. O relato dos sintomas e a incapacidade de continuar a atividade física sugerem a ruptura aguda.

No exame físico pode-se visualizar edema, hematoma e uma depressão local palpável formando um espaço onde anteriormente era ocupado pelo tendão íntegro. A perda de força para elevar-se na ponta dos pés é evidente.

 

 

Existem vários testes para diagnosticar a ruptura do tendão calcâneo. O mais clássico deles é o Teste de Thompson: com os joelhos dobrados em 90° e os pés livres, faz-se compressão na panturrilha, o que normalmente provoca a flexão plantar do pé. Porém, quando ocorre a ruptura do tendão, não ocorre nenhum movimento do pé com esta manobra.

 

 

O diagnóstico radiológico é feito preferencialmente através da ressonância nuclear magnética, sendo esta muito superior à ultrassonografia para quantificar e visualizar as lesões do tendão calcâneo.

 

 

A grande maioria das rupturas tem indicação de tratamento cirúrgico. Pois acometem indivíduos jovens e com alta demanda mecânica futura. Além disso, grande parte são lesões completas (ruptura total) e a chance de nova ruptura após o procedimento cirúrgico é muito mais baixa que após o tratamento conservador (3 % contra 18 % de chance de nova ruptura).

 

 

A indicação absoluta de tratamento cirúrgico é para as lesões completas, grandes lesões parciais e rupturas repetidas.

O tratamento cirúrgico primário (agudo) baseia-se na união boca a boca do tendão. Existem vários tipos de suturas e de fios que podem ser utilizados e dependem da experiência, da habilidade e da indicação de cada cirurgião. O reforço com o tendão plantar delgado pode ser realizado para diminuir a tensão no local da sutura.

 

 

 

Atualmente novas técnicas cirúrgicas estão sendo descritas, priorizando uma abordagem minimalista (minimamente invasiva ou percutânea). Estas técnicas estão sendo cada vez mais aperfeiçoadas e utilizadas por um maior número de cirurgiões a cada ano.

 

 

Após a cirurgia o paciente utiliza uma bota removível. A retirada dos pontos é feita na segunda semana de pós-operatório e o apoio progressivo é permitido, em média, após a 4ª semana.

A indicação para o tratamento conservador é quando o paciente não exige grande demanda mecânica (idosos) ou portadores de doenças clínicas incapacitantes para o procedimento cirúrgico.

O tratamento conservador é realizado através de bota gessada na posição em equino, isto é, com a ponta do pé naturalmente para baixo, elevando progressivamente até 90 graus no período final do tratamento. O tempo de imobilização é de 12 semanas.

A fisioterapia pós-operatória é muito importante para a reabilitação, ganho de movimento e reforço muscular. A atividade física esportiva pode ser retomada, em média, 4 a 6 meses após o procedimento cirúrgico.

 

A Ruptura Crônica do Tendão Calcâneo (Tendão de Aquiles):

O tratamento das lesões crônicas do tendão calcâneo é cirúrgico caso o paciente apresente sintomas.

A principal queixa é a importante perda de força para subir escadas, ficar na ponta do pé e saltar. Também pode ocorrer dor após alguma atividade mais intensa como uma longa caminhada ou esforço físico. Alguns pacientes apresentam alteração na marcha e instabilidade do tornozelo.

Existem alguns fatores que pode contra-indicar o tratamento cirúrgico nos casos de ruptura crônica do tendão calcâneo: diabetes descontrolado, fumantes pesados, déficit vascular locar ou infecção concomitante.

O objetivo da reconstrução cirúrgica é recuperar a força e dar continuidade ao tendão rompido; retirando o tecido cicatricial (tecido fibroso) e substituindo por tecido tendíneo sadio.

Existem várias técnicas de reconstrução do tendão cronicamente lesado, entretanto, a mais difundida e aplicada atualmente é a transferência do tendão flexor longo do hálux. Essa técnica consiste em substituir a porção cicatricial por um tendão forte e sadio do pé, o tendão que flexiona o hálux (o maior dedo do pé).

 

 

Essa cirurgia oferece uma boa recuperação da força e equilíbrio muscular do tendão calcâneo, ocorrendo somente uma diminuição da força de flexão do primeiro dedo, sem comprometer seu movimento.

Após a cirurgia o paciente é mantido sob imobilização gessada por aproximadamente 8 semanas, quando completa-se a cicatrização da transferência tendínea. Fisioterapia é instituída logo após a retirada da imobilização.


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