Sesamoidite e Osteonecrose do Sesamoide

Os sesamoides são dois pequenos ossos arredondados presentes na porção plantar da cabeça do 1º dedo do pé (Hallux), posicionados lado a lado, um lateralmente (sesamoide fibular) e outro medialmente (sesamoide tibial).

Ambos os sesamoides são inseridos ao tendão flexor curto do Hallux e mantidos unidos pelo espesso ligamento interssesamoideo. Outros tendões e ligamentos também fazem parte do chamado complexo ligamentar plantar do Hallux (Complexo Glenossesamoideo), uma estrutura articular intrincada que forma a placa plantar, o assoalho de apoio para a cabeça do primeiro dedo do pé.

Esses pequenos ossos absorvem o peso do corpo e o impacto plantar, agindo como amortecedores naturais a cada passo, pulo ou corrida. Ao mesmo tempo, funcionam como roldanas de uma engrenagem, servem para facilitar o movimento, ajudam os tendões a deslizar suavemente, dando mais força para o dedão dobrar e empurrar o chão quando andamos.

Os sesamoides ossificam-se aos 8 anos de idade em meninas e aos 12 anos em meninos.

Em determinadas pessoas, é possível que eles se apresentem de forma bipartida ou multipartida. Isso significa que, em vez de uma estrutura única, o osso é composto por dois ou mais pequenos fragmentos naturais. Essa fusão incompleta envolve mais comumente o sesamoide medial, com uma incidência de 10% e uma probabilidade de bilateralidade de 25%. A presença de um sesamoide lateral bipartido ou a ausência congênita de sesamoides é rara.

Devido às significativas tensões mecânicas e variações anatômicas, o complexo glenossesamoideo está envolvido em numerosos processos patológicos. Esses processos incluem fratura aguda, fratura por estresse, pseudoartrose, osteocondrite, osteonecrose e várias condições inflamatórias denominadas sesamoidites.

Sesamoidite

A sesamoidite é o processo inflamatório dos tecidos moles que envolvem os ossos sesamóides, como os músculos, tendões, ligamentos e bursas.

Quando a região plantar do hallux recebe muita pressão e impacto, as estruturas que envolvem os sesamóides podem sofrer importante sobrecarga mecânica, causando lesões e inflamação local como tendinite, sinovite e bursite.

Principais causas:

Uso excessivo de salto alto, que desloca o peso do corpo para a ponta do pé
Atividades de impacto como: corrida, ballet, futebol ou basquete.
Aumento rápido no treino, como começar a correr distâncias cada vez mais longas de forma intensa
Pés cavos, muito arqueados, que naturalmente imprimem maior pressão na porção frontal do pé.
Alterações anatômicas do próprio sesamoide

Sintomas:

Dor na porção plantar do pé, logo abaixo do dedão, que piora ao andar, principalmente descalço ou usando calçados de solado fino ou de salto alto.
Inchaço ou uma sensação de calombo sensível no local
Dificuldade e dor para dobrar o dedão para cima ou para baixo

Diagnóstico Radiológico:

A radiografia comparativa de ambos os pés com incidência axial é o exame básico de rotina para avaliar o posicionamento e a anatomia óssea dos sesamóides. Entretanto, não apresenta alterações significativas na sesamoidite, servindo apenas para diagnóstico diferencial.

A cintilografia com tecnécio é um exame sensível, mas não específico, para o diagnóstico de processos inflamatórios dos sesamóides.

A ressonância nuclear magnética é o melhor exame para diagnosticar alterações que envolvem partes moles, inflamação local e para avaliar a perfusão (circulação) sanguínea no interior dos ossos sesamoides.

Tratamento:

O tratamento inicial envolve repouso, suspensão das atividades de impacto, aplicação de gelo, remédios anti-inflamatórios e uso de calçados macios e confortáveis, evitando andar descalço. Eventualmente a imobilização do dedo pode ser realizada para alívio da dor aguda.

Palmilhas sob medida, com alterações que proporcionam alívio da pressão sob os sesamoides, podem ser prescritas tanto para uso rotineiro como para atividades físicas.

Osteonecrose do Sesamoide (Doença de Renander)

Foi descrita pela primeira vez em 1924 pelo médico radiologista Axel Renander.

A osteonecrose do sesamoide é um infarto ósseo, isto é, a perda da irrigação sanguínea intraóssea, levando a um processo de inflamação, fragmentação e degeneração progressiva da articulação entre o metatarso e o sesamoide acometido.

A falência da circulação sanguínea intraóssea do sesamoide está diretamente relacionada à sobrecarga mecânica a que esse osso é submetido. Pode ocorrer como um evento primário, após uma sesamoidite, ou em decorrência de um trauma, como uma lesão ligamentar do complexo glenossesamoideo (Turf Toe) ou fratura com fragmentação.

Principais causas:

A incidência é mais comum em mulheres entre 16 e 30 anos e está relacionada diretamente ao uso de calçados de salto ou rasteiros. Também ocorre em atletas que praticam atividades de impacto em terreno rígido, como corredores, dançarinos e jogadores de basquete, vôlei ou futebol de salão.

Os traumas e contusões que atingem a região dos sesamoides ocorrem mais frequentemente nos esportes que envolvem contato físico, impacto e velocidade, como no rugby, futebol e futebol americano; e nos acidentes de trânsito, como queda de moto e colisões frontais.

Alterações posturais, como o encurtamento da musculatura da panturrilha, pés muito altos (pés cavos) e deformidade em equino (apoio frontal), são condições que favorecem a sobrecarga mecânica e aumentam a chance de lesões e osteonecrose dos sesamoides.

Sintomas:

Dor na região plantar do 1º dedo (Hálux), principalmente no apoio com os pés descalços ou uso de calçados de salto alto ou com solado finos
Restrição e/ou dor ao movimentar o Hálux, principalmente nas atividades de repetição, como corrida ou caminhadas longas.
Inchaço (edema) localizado na parte de baixo do dedão.
Hipersensibilidade ao toque: dor aguda ao apertar a região dos sesamoides.
Dificuldade de locomoção (claudicação): a pessoa passa a mancar ou alterar a pisada (jogando o peso para a lateral do pé) para evitar a dor.

Diagnóstico Radiológico:

O exame de raio x do pé é o exame inicial e deve feito com a incidência axial dos sesamoides para melhor avaliação da posição e anatomia óssea. No estágio inicial da osteonecrose o raio x pode ser normal, mas mostra aumento da densidade (esclerose), fragmentação, irregularidades ou diminuição do tamanho (absorção) em estágios mais avançados da doença.

A ressonância nuclear magnética (RNM) é o exame mais específico e sensível para a avaliação da osteonecrose do sesamoide. Ela consegue identificar alterações do suprimento sanguíneo antes que ocorra alterações anatômicas. No estágio inicial, demonstra edema difuso da medular óssea, e em estágios mais avançados identifica áreas de necrose desprovida de irrigação sanguínea, principalmente quando realizada com uso de contraste radiológico (Gadolínio).

A tomografia computadorizada é um exame complementar excelente para avaliar a integridade da arquitetura óssea tridimensional, identificando áreas focais de esclerose, cistos de reabsorção, irregularidades e deformidades do sesamoide que podem passar despercebidos no exame de RX convencional.

A cintilografia óssea é um exame complementar de alta sensibilidade por mostrar a irrigação sanguínea por fixação do radiofármaco (Tecnécio) na região afetada, entretanto não possui definição para avaliar a anatomia óssea.

Tratamento:

O tratamento conservador é indicado para a maioria dos pacientes, especialmente nos estágios iniciais, e busca paralisar o estresse mecânico para permitir a revascularização espontânea do sesamoide, podendo durar até 6 meses.

Dependendo da intensidade dos sintomas, pode ser necessária a retirada completa do apoio do pé com imobilização do dedo; ou o uso de sandália de descarga anterior (Barouk), em casos mais brandos.

Suspenção das atividades de impacto, aplicação de gelo local e medicamentos antinflamatórios e analgésicos podem ser usados para alívio da dor e do edema.

Calçados confortáveis e de solado curvo (Rocker Bottom), que impedem a extensão do dedão ao caminhar, e palmilhas ortopédicas, com área de descarga sob o sesamoide afetado, ajudam a diminuir a pressão e a dor, aumentando o conforto.

Fisioterapia com o uso de ultrassom, laser e exercícios de mobilidade e fortalecimento intrínseco do pé pode ser indicada na fase de recuperação e condicionamento final.

O tratamento cirúrgico é sugerido quando o tratamento conservador falha após 3 a 6 meses.

Quando ocorre fragmentação óssea ou dor incapacitante, pode ser indicada a remoção do fragmento ósseo necrótico ou instável (SESAMOIDECTOMIA PARCIAL) ou a remoção completa do sesamoide doente (SESAMOIDECTOMIA TOTAL).

A ressecção completa do sesamoide medial aumenta a chance de causar deformidade em joanete (Hallux Valgus) e a ressecção completa do sesamoide lateral aumenta a chance de causar deformidade em hálux varo (Hallux Varus).