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Fraturas do Mediopé


O mediopé é formado por cinco ossos: o navicular, o cubóide e três cuneiformes (medial, intermédio e lateral). Ele conecta o retropé (calcâneo e tálus) com o antepé (metatarsos e dedos) através de várias articulações, que formam um complexo ligamentar bastante estável.

 

 

Essas três divisões (retropé, mediopé e antepé) são delimitadas por dois conjuntos articulares específicos: a articulação de Chopart e a articulação de Lisfranc. (Obs.: Os nomes são epônimos, dados em homenagem aos médicos franceses François Chopart e Jacques Lisfranc).

A articulação de Chopart subdivide o pé em retropé e mediopé. É formada pelas articulações entre o tálus e o navicular e entre o calcâneo e o cubóide.

A articulação de Lisfranc subdivide o pé em mediopé e antepé. É formada pelas articulações entre os três cuneiformes e os três primeiros metatarsos (1º, 2º e 3º) e entre o cubóide e os dois metatarsos laterais (4º e 5º).

Esses dois conjuntos articulares são importantes para absorção do impacto, acomodação do pé ao solo e transferência de força na impulsão.

O conjunto de movimentos dos ossos do mediopé, com o tálus e o calcâneo, possibilita a variação entre a flexibilidade para a adaptação, na hora em que tocamos o pé no solo, e a estabilidade necessária para termos impulso, na hora em que damos o passo ou corremos.

As fraturas que envolvem o mediopé podem ser ocasionadas por traumas diretos (queda de objeto pesado, esmagamentos, projétil de arma de fogo, …) ou por traumas indiretos (entorses, queda de altura, acidentes veiculares, …). Raramente são fraturas isoladas e quase sempre estão associadas a lesões ligamentares importantes.

 

Fraturas do Navicular

O navicular é um osso que se articula com a cabeça do tálus e com os três cuneiformes. Ele possui a forma de uma ferradura e está localizado na porção mais alta do arco plantar, a curvatura medial da planta do pé. É um importante osso para os movimentos do mediopé, principalmente para a pronação e supinação (movimento para fora e para dentro com rotação).

Vários ligamentos envolvem o navicular, alguns são essenciais para que possamos caminhar e correr. Na sua borda medial, insere-se o tendão tibial posterior, fundamental para o movimento e sustentação do arco do pé.

 

        

 

Sua face anterior tem três articulações para os cuneiformes, mas elas possuem muito pouco movimento entres os ossos.

O navicular apresenta uma grande área coberta de cartilagem, que forma as articulações descritas acima. Por isso, a sua irrigação sanguínea é formada por poucos vasos que penetram pela face dorsal, plantar e pela borda medial. Isto interfere na sua cicatrização em casos de fraturas graves, principalmente em pacientes idosos.

 

 

Quais os tipos de fraturas do navicular ?

São basicamente quatro tipos:

1. Fratura por avulsão cortical

São normalmente fraturas pequenas, ocasionadas pela tração ligamentar e arrancamento de pequeno fragmento ósseo. O local mais comum é na borda superior do navicular.

2. Fratura da tuberosidade medial

É uma fratura ocasionada pela tração do tendão tibial posterior e ligamento deltóide em entorses do tornozelo onde o pé roda externamente (entorse em eversão).

3. Fratura do corpo do navicular

São fraturas graves, ocasionadas por traumas de grande intensidade como queda de altura ou acidentes de moto. O deslocamento de pelo menos um dos fragmentos quase sempre ocorre e, nas fraturas mais graves, há destruição óssea em várias pequenas partes, chamadas de fraturas cominutivas.

4. Fratura de estresse do navicular

São fraturas raras, relacionadas às atividades esportivas de impacto, principalmente em corredores.

 

Como é feito o diagnóstico das fraturas do navicular ?

O diagnóstico é feito através de exames de raio x e/ou tomografia computadorizada do pé. Nos casos de fraturas de estresse, a ressonância nuclear magnética nos permite o diagnóstico precocemente.

 

Qual o tratamento para as fraturas do navicular ?

Fraturas por avulsão com fragmentos pequenos são tratadas com imobilização por 4 a 6 semanas. Caso haja persistência da dor ou proeminência sintomática, o fragmento deve ser retirado cirurgicamente.

Fraturas da tuberosidade medial raramente são cirúrgicas. Quando o deslocamento é maior que 5 mm pode não ocorrer a consolidação óssea, nesses casos, a cirurgia está indicada para reduzir e fixar o fragmento avulsionado.

Fraturas do corpo do navicular sem deslocamento são tratadas com imobilização e retirada do apoio por 8 a 10 semanas. Fraturas deslocadas exigem a redução e fixação cirúrgica com fios, placas e/ou parafusos metálicos. Nos casos com múltiplos fragmentos pequenos (cominuição), pode-se utilizar a fixação externa para manter o espaço aberto até que ocorra a consolidação da fratura.

A fusão óssea (artrodese), entre o navicular e o tálus ou entre o navicular e os cuneiformes, pode ser indicada como tratamento inicial de fraturas graves ou, mais tardiamente, para tratar a artrose e dor residual. Enxerto ósseo, retirado do próprio paciente, pode ser necessário durante o procedimento cirúrgico para preencher defeitos e substituir a perda óssea ocasionada pela fratura.

Após a cirurgia, o paciente deve permanecer sem apoio e imobilizado por aproximadamente 10 a 12 semanas, até que haja união óssea nos exames de raio x.  

Fraturas de estresse   são tratadas com a suspensão da atividade esportiva, retirada do apoio e imobilização por 6 a 8 semanas. O tratamento cirúrgico é raro e está indicado quando ocorre a separação dos fragmentos em uma fratura completa.

 

Que complicações podem ocorrer nas fraturas do navicular ?

As complicações mais comuns são: a não consolidação óssea, a deformidade residual, o desgaste da articulação (artrose) e a necrose avascular do navicular.

A necrose avascular do navicular pode acontecer após fraturas graves, quando há ruptura dos vasos e deficiência de circulação sanguínea. Isso pode acometer a totalidade ou parte do osso. Quando ocorre a necrose avascular, o osso torna-se frágil, podendo ocasionar seu desmoronamento (colapso), alterar a sua forma e levar à artrose, isto é, degenerar a articulação envolvida.

A dor e a deformidade do pé para dentro (varismo) exige o tratamento cirúrgico para restabelecer o tamanho do navicular e fixar as articulações deterioradas, para isso, pode ser necessário a utilização de enxerto ósseo do próprio paciente.

 

Fraturas do Cubóide

O cubóide localiza-se na porção lateral do pé entre o calcâneo as bases do terceiro, quarto e quinto metatarsos. Na sua porção plantar possui um sulco por onde passa o tendão fibular longo.

 

    

 

Quais os tipos de fratura do cubóide ?

Lesões isoladas são raras, mas entorses e traumas de grande energia podem ocasionar fraturas por compressão ou avulsão (arrancamento) associadas a outras fraturas do pé.

As fraturas por compressão ocorrem quando o cubóide é esmagado entre o calcâneo e os metatarsos. Esse tipo de fratura é chamado de fratura em quebra-nozes (Nutcracker Fracture). Na maioria das vezes são fraturas graves, com fragmentação e perda do comprimento do osso.

 

 

As fraturas por avulsão são as mais comuns. Normalmente a região que mais fratura é a parede lateral do cubóide, por tração ligamentar relacionada com entorse do tornozelo.

 

Como é feito o diagnóstico das fraturas do cubóide ?

O diagnóstico pode ser feito através do raio x e da tomografia computadorizada, esta última permite um melhor entendimento e visualização dos fragmentos ósseos, assim como o diagnóstico de luxações associadas.

 

Qual o tratamento para as fraturas do cubóide ?

Fraturas por avulsão ou fraturas sem deslocamento são tratadas com imobilização e retirada do apoio por aproximadamente 4 a 6 semanas.

Fraturas desviadas ou com muitos fragmentos pequenos (cominutivas), que encurtam o tamanho do osso, necessitam de tratamento cirúrgico para redução e fixação.

 

 

Em fraturas com grande esmagamento, enxerto ósseo pode ser utilizado para restabelecer a forma e fixador externo pode ser empregado para manter o comprimento e o espaço ósseo até a consolidação completa da fratura.

 

 

Caso haja grande perda da cartilagem articular ou dor por desgaste tardio (artrose) a solução será a fusão óssea da articulação envolvida (artrodese).

 

Fraturas dos Cuneiformes

Existem três ossos cuneiformes, o medial, o intermédio e o lateral. Eles estão localizados entre o navicular e os três primeiros metatarsos, sendo que o cuneiforme lateral também se articula com o cubóide e o quarto metatarso.

 

 

O movimento entre eles e nas articulações que os envolve é mínimo, pois estão presos firmemente por uma rede ligamentar complexa e muito forte. Portanto, as fraturas isoladas desses ossos são muito raras, causadas por trauma direto e quase sempre sem deslocamentos.

Quando associadas a traumas graves, as luxações (deslocamentos) dos cuneiformes, principalmente do medial, são as lesões mais comumente vistas.

 

 

O diagnóstico é feito facilmente através do raio X. A tomografia pode ser solicitada para avaliação de lesões complexas concomitantes.

O tratamento das fraturas sem deslocamentos é realizado com imobilização por aproximadamente 4 a 6 semanas, permitindo o apoio progressivamente de acordo com a tolerância do paciente.

Fraturas deslocadas são tratadas com cirurgia para redução e fixação.

 


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